שאלון אוסווסטרי

אנא בחר טופס בשפה הרצויה

יש למלא את הטופס פעם אחת עבור כל אזור שכואב בגוף (לדוגמא: גב תחתון, גב עליון, צוואר וכו’)

עברית

English

שם מלא

תאריך

אזור כואב בגוף (לדוגמא: צוואר, גב תחתון, גב עליון וכו'):

א. עצמת כאב כרגע

אין לי כאב (0) הכאב הוא מינימלי (1) הכאב בינוני (2) הכאב חזק (3) הכאב עז (4) הכאב הוא הנורא ביותר הקיים (5)

ב. תפקוד יומיומי (רחצה,לבוש וכו..)

אני יכול לדאוג לעצמי ללא תוספת כאב (0) אני יכול לדאוג לעצמי אך עם כאב (1) זה כואב לדאוג לעצמי ואני איטי וזהיר (2) אני זקוק לעזרה אך מתפקד ברב הפונקציות (3) אני זקוק לעזרה יומיומית ברב הפונקציות התפקודיות (4) אינני מסוגל להתלבש, אני מתרחץ עם קושי ונשאר במיטה (5)

ג. הרמת משאות

אני מסוגל להרים משא כבד ללא כאב (0) אני מסוגל להרים משא כבד אך חש כאב (1) הכאב מונע ממני להרים משא כבד מהרצפה אך אני יכול להרימו מגובה נוח יותר דוגמת השולחן (2) הכאב מונע ממני הרמת משא כבד אך אני יכול להרים משא קל-בינוני שממוקם טוב דוגמת ע"פ השולחן (3) אני מסוגל להרים רק משאות קלים מאוד (4) אינני יכול להרים או לסחוב כל משא הוא (5)

ד. הליכה

הכאב אינו מונע ממני ללכת כל מרחק (0) הכאב מונע ממני ללכת יותר מ6.1 ק"מ (1) הכאב מונע ממני ללכת יותר מ 400 מ' (2) הכאב מונע ממני ללכת יותר מ 100 מ' (3) אני יכול ללכת רק בעזרת מקל (4) אני במיטה רב הזמן וצריך לזחול לשירותים (5)

ה. ישיבה

אני יכול לשבת בכל כיסא כל זמן שאני חפץ (0) אני יכול לשבת בכסא החביב עלי כל זמן שאני חפץ (1) הכאב מונע ממני לשבת יותר משעה (2) הכאב מונע ממני לשבת יותר מחצי שעה (3) הכאב מונע ממני לשבת יותר מ 10 דקות (4) הכאב מונע ממני ישיבה כלל (5)

ו. עמידה

אני יכול לעמוד כל זמן שאני חפץ ללא כאב (0) אני יכול לעמוד כל זמן שאני חפץ עם מעט כאב (1) הכאב מונע ממני לעמוד יותר משעה (2) הכאב מונע ממני לעמוד יותר מחצי שעה (3) הכאב מונע ממני לעמוד יותר מ10 דקות (4) הכאב מונע ממני לעמוד (5)

ז. שינה

שנתי אינה מופרעת כתוצאת מכאב (0) שנתי לעתים מופרעת כתוצאה מכאב (1) בשל הכאב אני ישן פחות מ 6 שעות (2) בשל הכאב אני ישן פחות מ 4 שעות (3) בשל הכאב אני ישן פחות משעתיים (4) בשל הכאב אינני ישן כלל (5)

ח. חיי מין

חיי המין שלי נורמלים ואינם גורמים תוספת כאב (0) חיי המין שלי נורמלים אך גורמים לי תוספת כאב (1) חיי המין שלי קרובים לנורמלי אך גורמים לי הרבה כאב (2) חיי המין שלי מוגבלים מאוד בשל כאב (3) כמעט אין לי חיי מין בשל כאב (4) הכאב מונע ממני כל חיי מין (5)

ט. חיי חברה

חיי החברה שלי נורמלים ולא גורמים לי תוספת כאב (0) חיי החברה שלי נורמלים אך גורמים לי תוספת כאב (1) לכאב אין השפעה משמעותית על חיי החברה שלי מלבד הגבלה על פעילויות אקטיביות דוגמת ספורט (2) הכאב הגביל את חיי החברה שלי ואינני יוצא באותה תדירות (3) הכאב הגביל את חיי החברה שלי לביתי (4) אין לי חיי חברה בשל הכאב (5)

י. טיולים

אני יכול לטייל לכל מקום ללא כאב (0) אני יכול לטייל לכל מקום אך בתוספת כאב (1) הכאב הוא עז אך אני מצליח לצאת לטיולים של יותר משעתיים (2) הכאב מגביל את טיוליי לפחות משעה אחת (3) הכאב מגביל אותי ליציאות הכרחיות בלבד פחות מ 30 דקות (4) הכאב מונע ממני לצאת למעט לקבלת טיפולים (5)

Full Name

Date

Painful area of the body (for example: neck, lower back, upper back, etc.):

A. Pain Intensity

The pain comes and goes and is very mild. (0) The pain is mild and does not vary much. (1) The pain comes and goes and is moderate. (2) The pain is moderate and does not vary much. (3) The pain comes and goes and is severe. (4) The pain is severe and does not vary much. (5)

B. Personal Care

I would not have to change my way of washing or dressing in order to avoid pain. (0) I do not normally change my way of washing or dressing even though it causes some pain. (1) Washing and dressing increases the pain, but I manage not to change my way of doing it. (2) Washing and dressing increases the pain and I find it necessary to change my way of doing it. (3) Because of the pain, I am unable to do some washing and dressing without help. (4) Because of the pain, I am unable to do any washing or dressing without help. (5)

C. Lifting

I can lift heavy weights without extra pain. (0) I can lift heavy weights, but it causes extra pain. (1) Pain prevents me from lifting heavy weights off the floor. (2) Pain prevents me from lifting heavy weights off the floor, but I can manage if they are conveniently positioned, e.g., on a table. (3) Pain prevents me from lifting heavy weights, but I can manage light to medium weights if they are conveniently positioned. (4) I can only lift very light weights, at the most. (5)

D. Walking

Pain does not prevent me from walking any distance. (0) Pain prevents me from walking more than one mile. (1) Pain prevents me from walking more than 1/2 mile. (2) Pain prevents me from walking more than 1/4 mile. (3) I can only walk while using a cane or on crutches. (4) I am in bed most of the time and have to crawl to the toilet. (5)

E. Sifting

I can sit in any chair as long as I like without pain. (0) I can only sit in my favorite chair as long as I like. (1) Pain prevents me from sitting more than one hour. (2) Pain prevents me from sitting more than 1/2 hour. (3) Pain prevents me from sitting more than ten minutes. (4) Pain prevents me from sitting at all. (5)

F. Standing

I can stand as long as I want without pain. (0) I have some pain while standing, but it does not increase with time. (1) I cannot stand for longer than one hour without increasing pain. (2) I cannot stand for longer than 1/2 hour without increasing pain. (3) I cannot stand for longer than ten minutes without increasing pain. (4) I avoid standing, because it increases the pain straight away. (5)

G. Sleeping

I get no pain in bed. (0) I get pain in bed, but it does not prevent me from sleeping well. (1) Because of pain, my normal nightís sleep is reduced by less than one-quarter. (2) Because of pain, my normal nightís sleep is reduced by less than one-half. (3) Because of pain, my normal nightís sleep is reduced by less than three-quarters. (4) Pain prevents me from sleeping at all. (5)

H. Social Life

My social life is normal and gives me no pain. (0) My social life is normal, but increases the degree of my pain. (1) Pain has no significant effect on my social life apart from limiting my more energetic interests, e.g., dancing, etc. (2) Pain has restricted my social life and I do not go out very often. (3) Pain has restricted my social life to my home. (4) I have hardly any social life because of the pain. (5)

I. Traveling

I get no pain while traveling. (0) I get some pain while traveling, but none of my usual forms of travel make it any worse. (1) I get extra pain while traveling, but it does not compel me to seek alternative forms oftravel. (2) I get extra pain while traveling which compels me to seek alternative forms of travel. (3) Pain restricts all forms of travel. (4) Pain prevents all forms of travel except that done lying down. (5)

J. Changing Degree of Pain

My pain is rapidly getting better. (0) My pain fluctuates, but overall is definitely getting better. (1) My pain seems to be getting better, but improvement is slow at present. (2) My pain is neither getting better nor worse. (3) My pain is gradually worsening. (4) My pain is rapidly worsening. (5)

שאלון אוסווסטרי

איך מפחיתים הכאב?

השאירו פרטים ליעוץ