תצהיר רפואי

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

האם את נוטלת/אתה נוטל תרופות לדילול דם כמו הפרין, וורפרין, קומדין, פלוויקס וכו'?

כן
לא

האם יש לך חוסר יציבות של מפרקים, רצועות או עמוד שדרה?

כן
לא

האם יש לך מום בעצם עמוד השדרה?

כן
לא

האם יש לך אוסטאופורוזיס?

כן
לא

האם יש לך שבר או ניתוח בכל חלק בעמוד השדרה, באגן או בגולגולת?

כן
לא

האם יש לך דיסק קרוע, בולט או פריצת דיסק?

כן
לא
לא ידוע

האם יש לך סרטן או זיהום בעצמות כלשהן?

כן
לא

האם יש לך דלקת פרקים חמורה?

כן
לא

האם יש לך החלפת מפרקים (ירך, ברך וכו')?

כן
לא

האם יש לך לחץ דם גבוה או נמוך לא מבוקר?

כן
לא

האם יש לך סוכרת?

כן
לא

האם יש לך אפילפסיה או הפרעת התקפים אחרת?

כן
לא

האם יש לך חוליות תלושים?

כן
לא
לא ידוע

האם יש לך חוליות התמזגו (חוליות שחברו בכירוגיה) מכל סיבה שהיא?

כן
לא

האם יש לך התקנים לקיבוע עמוד השדרה (מוטות, צלחות, ברגים) בעמוד השדרה שלך?

כן
לא

האם יש לך חוליות החלקות (עצם עמוד שדרה אחת מחליקה מזו שלמעלה)?

כן
לא
לא ידוע

האם יש לך סחרחורת?

כן
לא

האם יש לך, או היה לך שבץ?

כן
לא

האם יש לך נוירופתיה?

כן
לא
לא ידוע

האם יש לך, או היה לך ניתוח או בעיות לב?

כן
לא

האם יש לך עַקמֶת?

כן
לא
לא ידוע

משהו אחר או להוסיף…

הסכמה מדעת לטיפול והודעה על נהלי פרטיות. אני מבקש ומסכים בזאת לביצוע הליכים, לרבות בדיקות, התאמות כירופרקטיות וטיפולים והנחיות תומכים על עצמי או על המטופל הנ"ל שעליו אני אחראי משפטית על ידי ד"ר שלמה כהן ("ד''ר כהן") ו/ או צוות תמיכה אחר שכעת או בעתיד מטפל או בוחן אותי בעודי מועסק על ידי, עובד עבור או קשור או משמש כספקי גיבוי עבור ד"ר כהן. אני מבין שבכל עת אוכל לדון עם ד"ר כהן בטיבם ומטרתם של ההליכים. אני מבין שכמו בכל טיפולי הבריאות, התוצאות אינן מובטחות ואין הבטחה לרפא כל מצב. אני מבינה שהטיפול היחיד שאקבל הוא התאמה כירופרקטית כשהמטרה היחידה היא תיקון תת-לוקסות אגן, חוליות, גולגולת, גפיים כפי שמובן במקצוע הכירופרקטיקה. אני גם מבין ועל ידי חתימה על מסמך זה על ידי סימון התיבה למטה, כי אני מודיע כי, כמו בכל טיפולי בריאות, ישנם סיכונים מסוימים בטיפול, לרבות אך לא רק כאב שרירים זמני או עווית, החמרה ו/או עלייה זמנית בתסמינים , חוסר שיפור בתסמינים, ובנסיבות נדירות ביותר שברים, פציעות דיסק, שבץ מוחי, נקעים ונקעים. אני לא מצפה שד"ר כהן יוכל לצפות ולהסביר את כל הסיכונים והסיבוכים, ואני רוצה לסמוך על הרופא שיפעיל שיקול דעת במהלך ההליך שלדעת הרופא באותו זמן, בהתבסס על העובדות הידועות אז, נמצא אצלי. האינטרסים הטובים ביותר. שמרנית עם תקווה להימנע מהליכים פולשניים יותר. עם זאת, כמו כל שיטות בריאות אחרות, התוצאות אינן מובטחות ואין הבטחה לרפא כל מצב. לפיכך, אני מבין שכל התשלומים עבור הטיפולים הם סופיים ולא יינתנו החזרים. יתרה מכך, אני מבין שיש אפשרויות טיפול אחרות זמינות עבור כל מצב שאני מאמין שיש לי ושאני מסכים שיפנו לרופא שלי. אפשרויות טיפול אלו כוללות, בין היתר, משככי כאבים במתן עצמי, ללא מרשם ומנוחה; טיפול רפואי עם תרופות מרשם כגון תרופות אנטי דלקתיות, משככי שרירים ומשככי כאבים; זריקות סטרואידים; חיזוק; פיזיותרפיה וניתוחים. אני מבין והודע לי שיש לי את הזכות לחוות דעת שנייה ואבטח חוות דעת אחרות אם יהיו לי חששות לגבי אופי התסמינים ואפשרויות הטיפול שלי. שמרנית עם תקווה להימנע מהליכים פולשניים יותר. עם זאת, כמו כל שיטות בריאות אחרות, התוצאות אינן מובטחות ואין הבטחה לרפא כל מצב. לפיכך, אני מבין שכל התשלומים עבור הטיפולים הם סופיים ולא יינתנו החזרים. יתרה מכך, אני מבין שיש אפשרויות טיפול אחרות זמינות עבור כל מצב שאני מאמין שיש לי ושאני מסכים שיפנו לרופא שלי. אפשרויות טיפול אלו כוללות, בין היתר, משככי כאבים במתן עצמי, ללא מרשם ומנוחה; טיפול רפואי עם תרופות מרשם כגון תרופות אנטי דלקתיות, משככי שרירים ומשככי כאבים; זריקות סטרואידים; חיזוק; פיזיותרפיה וניתוחים. אני מבין והודע לי שיש לי את הזכות לחוות דעת שנייה ואבטח חוות דעת אחרות אם יהיו לי חששות לגבי אופי התסמינים ואפשרויות הטיפול שלי. על ידי הסימון שלי "מסכים" להלן, אני מאשר לד"ר וכהן לשחרר כל מידע שיתבקש על ידי כל עו"ד או כל רופא הרלוונטי לבדיקה ולטיפול שלי. אני מעיד שקראתי או קראתי לי את ההסכמה הנ"ל. אני מבין שלפני תחילת הטיפול, או בכל עת, אני רשאי לשאול שאלות לגבי תוכנו, ובהסכמה להלן אני מסכים להליכים הנ"ל. בכוונתי שהסכמה זו תכסה את כל מהלך הטיפול במצבי הנוכחי ולכל מצב(ים) עתידיים. אני מבקש ומסכים בזאת לביצוע הליכים, לרבות בדיקות, התאמות כירופרקטיות ודיקור יבש וטיפולים והנחיות תומכים על עצמי או על המטופל הנ"ל שעליו אני אחראי משפטית על ידי ד"ר שלמה כהן ("ד''ר כהן") ו/ או צוות תמיכה אחר שכעת או בעתיד מטפל או בוחן אותי בעודי מועסק על ידי, עובד עבור או קשור או משמש כספקי גיבוי עבור ד"ר כהן. אני מבין שבכל עת אוכל לדון עם ד"ר כהן בטיבם ומטרתם של ההליכים. אני מבין שכמו בכל טיפולי הבריאות, התוצאות אינן מובטחות ואין הבטחה לרפא כל מצב. אני מבינה שהטיפול היחיד שאקבל הוא התאמה כירופרקטית ודיקור יבש, כשהמטרה היחידה היא תיקון תת-תנועתיות אגן, חוליות, גולגולת, גפיים כפי שמובן במקצוע הכירופרקטיקה. אני גם מבין ועל ידי חתימה על מסמך זה על ידי סימון התיבה למטה, כי אני מודיע כי, כמו בכל טיפולי בריאות, ישנם סיכונים מסוימים בטיפול, לרבות אך לא רק כאב שרירים זמני או עווית, החמרה ו/או עלייה זמנית בתסמינים , חוסר שיפור בתסמינים, ובנסיבות נדירות ביותר שברים, פציעות דיסק, שבץ מוחי, נקעים ונקעים. אני לא מצפה שד"ר כהן יוכל לצפות ולהסביר את כל הסיכונים והסיבוכים, ואני רוצה לסמוך על הרופא שיפעיל שיקול דעת במהלך ההליך שלדעת הרופא באותו זמן, בהתבסס על העובדות הידועות אז, נמצא אצלי, האינטרסים הטובים ביותר, שמרנית עם תקווה להימנע מהליכים פולשניים יותר. עם זאת, כמו כל שיטות בריאות אחרות, התוצאות אינן מובטחות ואין הבטחה לרפא כל מצב. לפיכך, אני מבין שכל התשלומים עבור הטיפולים הם סופיים ולא יינתנו החזרים. יתרה מכך, אני מבין שיש אפשרויות טיפול אחרות זמינות עבור כל מצב שאני מאמין שיש לי ושאני מסכים שיפנו לרופא שלי. אפשרויות טיפול אלו כוללות, בין היתר, משככי כאבים במתן עצמי, ללא מרשם ומנוחה; טיפול רפואי עם תרופות מרשם כגון תרופות אנטי דלקתיות, משככי שרירים ומשככי כאבים; זריקות סטרואידים; חיזוק; פיזיותרפיה וניתוחים. אני מבין והודע לי שיש לי את הזכות לחוות דעת שנייה ואבטח חוות דעת אחרות אם יהיו לי חששות לגבי אופי התסמינים ואפשרויות הטיפול שלי. שמרנית עם תקווה להימנע מהליכים פולשניים יותר. עם זאת, כמו כל שיטות בריאות אחרות, התוצאות אינן מובטחות ואין הבטחה לרפא כל מצב. לפיכך, אני מבין שכל התשלומים עבור הטיפולים הם סופיים ולא יינתנו החזרים. יתרה מכך, אני מבין שיש אפשרויות טיפול אחרות זמינות עבור כל מצב שאני מאמין שיש לי ושאני מסכים שיפנו לרופא שלי. אפשרויות טיפול אלו כוללות, בין היתר, משככי כאבים במתן עצמי, ללא מרשם ומנוחה; טיפול רפואי עם תרופות מרשם כגון תרופות אנטי דלקתיות, משככי שרירים ומשככי כאבים; זריקות סטרואידים; חיזוק; פיזיותרפיה וניתוחים. אני מבין והודע לי שיש לי את הזכות לחוות דעת שנייה ואבטח חוות דעת אחרות אם יהיו לי חששות לגבי אופי התסמינים ואפשרויות הטיפול שלי. על ידי הסימון שלי "מסכים" להלן, אני מאשר לד"ר וכהן לשחרר כל מידע שיתבקש על ידי כל עו"ד או כל רופא הרלוונטי לבדיקה ולטיפול שלי. אני מעיד שקראתי או קראתי לי את ההסכמה הנ"ל. אני מבין שלפני תחילת הטיפול, או בכל עת, אני רשאי לשאול שאלות לגבי תוכנו, ובהסכמה להלן אני מסכים להליכים הנ"ל. בכוונתי שהסכמה זו תכסה את כל מהלך הטיפול במצבי הנוכחי ולכל מצב(ים) עתידיים

אני מסכים/מסכימה

תאריך

שם, ושם משפחה

איך מפחיתים הכאב?

השאירו פרטים ליעוץ